Bệnh đái tháo đường và phẫu thuật

Người bệnh đái tháo đường không chỉ phải đối mặt với bất kỳ bệnh lý ngoại khoa nào, mà còn phải đối mặt với nhiều nguy cơ phẫu thuật khác:

- Các biến chứng mạn tính cần can thiệp ngoại khoa: Tim mạch, thận, mắt...

- Bệnh ngoại khoa cấp.

- Cắt cụt chi.

Bệnh nhân đái tháo đường khi phải phẫu thuật có thể có nhiều nguy cơ làm giảm kết quả điều trị:

- Mất cân bằng giữa insulin và hormon stress.

- Tăng hormon stress khi gây mê và phẫu thuật.

- Bệnh nhân đái tháo đường không có khả năng tăng tiết insulin để duy trì các căn bằng động, dẫn tới tăng đường huyết và gáy tăng ALTT hoặc DKA.

Vai trò của kiểm soát đường huyết là quan trọng nhất vì đường huyết tăng làm chậm quá trình lên sẹo do:

- Cản trở sự hình thành sợi colagen.

- Làm giảm độ bền của vết sẹo.

- Làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ.

- Làm giảm chức năng bạch cầu.

- Làm rối loạn chức năng tiểu cầu, rối loạn đông máu.

Đánh giá trước phẫu thuật:

Bác sĩ gây mê phải biết rõ nhất về tình trạng bệnh lý của bệnh nhân trước khi tiến hành gây mê về:

- Đường huyết.

- Chức năng thận, gan, tim mạch.

- Biến chứng thần kinh tự động.

- HbAlc..

Bảng điểm đánh giá tim mạch

(Goldman Cardiac Risk Index - 5/ 2001)

1- Trên 70 tuổi: 05 đ

2- NMCT trên 6 tháng: 10 đ

3- Bệnh lý tĩnh mạch: 11 đ

4- Hẹp động mạch chủ: 03 đ

5- Rối loạn nhịp tim: 07 đ

6- Ngoại tâm thu thất > 5 %: 07 đ

7- Bệnh lý phúc mạc, lồng ngực: 03 đ

8- Mổ cấp cứu: 04 đ

9- P02 < 60, PC02 > 50, K < 3, BUN >50: 05 đ

Nguy cơ tử vong:

- Mức 1: Thấp: 00 - 5 đ

- Mức 2: Trung bình: 06 - 12 đ

- Mức 3: Cao: 13 - 25 đ

- Mức 4: Rất cao > 26 đ

Đánh giá các chức năng khác:

• Thận: Microalbumin, protein /24 giờ, urê, creatinin.

• HA: < 140/90 mmHg.

• Bệnh lý thần kinh tự động: Dạ dày, bàng quang, hạ huyết áp khi đứng.

• Bệnh lý rỗng dạ dày ở bệnh nhân đái tháo đường: Nguy cơ gây mê nội khí quản, dinh dưỡng sau mổ.

• Xét nghiệm thường quy trước mổ: Công thức máu, sinh hoá, chức năng gan, thận, X quang phổi..

Vấn đề thuốc trong phẫu thuật:

• Thuốc uống hạ đường huyết:

- Bỏ trước 24 giờ: Metformin (glucophage, siofor...)

- Bỏ trước 4-8 giờ: Sulfamid hạ đường huyết, glucobay...

• Thuốc tiêm:

- Insulin chậm phải bỏ trước 24 giờ và thay bằng insulin nhanh hoặc NPH.

• Trong quá trình phẫu thuật phải kiểm tra đường huyết 1 giờ / lần.

Phương pháp điều trị trong ngày phẫu thuật (theo Raymond 6 / 2001)

ĐTĐ typ 2 béo đang điều trị bằng chế độ ăn:

+ Tiểu phẫu hoặc phẫu thuật ngắn, nhỏ: Không dùng thuốc.

+ Kiểm tra đường huyết trước phẫu thuật nếu:

• ĐH < 70 mg/dl. Cho 150 -200 ml dextrose loại 5 -10 %.

• 70 - 250 mg/dl: NaCl 0,9 % giữ ven.

• 251- 300 mg/dl: Cho 4 -6 đơn vị insulin nhanh tiêm dưới da.

• 300 - 350 mg/dl: Cho 6 -8 đơn vị insulin nhanh tiêm dưới da.

• ĐH > 350 mg/1: Dùng insulin nhanh truyền tĩnh mạch (Bơm tiêm điện. 5 đơn vị/giờ).

Đái tháo đường typ 2 đang uống thuốc:

+ Phẫu thuật nhỏ, ngắn thời gian: Không ngừng thuốc, trừ metformin phải bỏ trước 24 giờ.

+ Kiểm tra đường huyết trước phẫu thuật và xử lý như trên. Đái tháo đường đang dùng insulin:

Kiểm tra đường huyết và xử lý như sau:

Đường huyết	Insulin NPH (% tổng liều hàng ngày)	Insulin nhanh
70 - 150 mg /dl	50	Không dùng
151- 250 mg/dl	67	3 - 4 đơn vị
251- 350 mg/dl	75	5 - 8 đơn vị
> 350 mg/dl	Không dùng	Truyền insulin

Chú ý: Đối với người béo nhu cầu insulin trong phẫu thuật cao hơn người đái tháo đường thể gầy, nên phải kiểm tra đường huyết ngay sau khi kết thúc phẫu thuật và điều trị cho tới khi đường huyết được kiểm soát tốt.

Phác đồ điều trị đái tháo đường có chỉ định phẫu thuật:

* Trước mổ:

Chỉ định mổ phiên:

+ Bệnh nhân vào viện 1- 2 ngày trước phẫu thuật.

+ Kiểm tra điện giải, cân bằng kiềm toan.

+ Bỏ thuốc:

- Insulin chậm.

- Sulfamid hạ đường huyết: Bỏ 1 ngày trước phẫu thuật.

- Chlopropamid, nhóm metformin: Bỏ 2-3 ngày trước phẫu thuật.

+ Dùng thuốc:

- Insulin bán chậm hoặc nhanh (NPH hoặc actrapid) 20-24 đơn vị tiêm dưới da chia 2-3 lần / ngày.

- Insulin NPH tiêm dưới da 6-8 đơn vị vào 21-22 giờ.

+ Đưa đường huyết về bình thường trước phẫu thuật.

Mổ cấp cứu:

+ Kiểm tra cấp:

- Đường huyết.

- Urê, điện giải, pH máu.

+ Kiểm tra: Mạch, huyết áp.

+ Truyền insulin (Bơm tiêm điện 1-2 đơn vị/giờ).

+ Truyền NaCl 0,9% duy trì thể tích dịch.

+ Truyền kết hợp glucose 5% nếu đường huyết giảm <6 mmol/1.

+ Kiểm tra đường huyết 1 giờ /lần trong suốt quá trình theo dõi.

+ Điện giải huyết 4 giờ /lần.

* Trong mổ: Tuỳ theo đường huyết.

Pha 50 đơn vị insulin nhanh trong 50 ml NaCl 0,9%, truyền bằng bơm tiêm điện.

Đường huyết (mg/dl)	Lượng insulin
<70 70-120 121-180 181-240 241-300 300-400 >400 -	-Bỏ truyền insulin. Truyền 10 g đường. -Truyền 0,3 đơn vị / giờ + glucose 5%. -Truyền 0,3 đơn vị / giờ -Truyền 0,6 đơn vị /giờ -Truyền 1 đơn vị /giờ -Truyền 1 đơn vị /giờ -Truyền 1,5 đơn vị /giờ